Проведение внешнего акушерского обследования 4 приема. Акушерское обследование. приема наружного акушерского исследования

В этой статье:

Акушерское исследование – это совокупность методов и приемов обследования женщины в период беременности и непосредственно самих родов, для объективной оценки их состояния и течения. Обследование женщины состоит из следующих компонентов: наружное акушерское исследование, лабораторное и клиническое.

Наружное обследование

Наружное исследование включает в себя:

• Осмотр беременной. Врач оценивает рост, массу тела и тип телосложения женщины, а также состояние кожи, пигментации на лице, определяет форму живота.
• Измерение живота. При помощи сантиметровой ленты врач измеряет окружность живота на уровне пупка, а также измеряет длину стояния дна матки.
• Пальпация живота. Женщина должна находиться в положении лежа на спине. Врач методом пальпации определяет состояние кожных покровов, эластичность кожи, толщину жировой прослойки, состояние прямых мышц живота, а также расположение плода.

Особенно важно при первом акушерском исследовании определить прямой размер входа в малый таз. В целом, исследование таза имеет крайне важное значение, так как его положение и строение влияет на протекание беременности и непосредственно на сами роды. Сужение тазобедренного сустава может привести к серьезным осложнениям, которые спровоцируют тяжелые роды.

Исследования беременных женщин проводятся несколькими способами :

1. Первый прием. Целью этого способа обследования женщины является определение высоты стояния дна матки и части плода, который находится на ее дне. Этот прием позволяет также судить о предположительных сроках беременности, о положении плода и его предлежании.
2. Второй прием. Этот способ позволяет определить положение плода в матке. Осторожно надавливая пальцами на стенки матки, врач может выявить, в какую сторону повернут ребенок. Кроме того, этот прием позволяет определить количество околоплодных вод и возбудимость матки.
3. Третий прием. Целью третьего приема наружного акушерского исследования является определение предлежания и его отношение к малому тазу, а также общее состояние матки.
4. Четвертый прием позволяет определить состояние предлежащей головки (согнута она или разогнута), а также уровень ее отношения к малому тазу.

Факторы акушерского исследования

Во время проведения акушерского исследования женщин, врач должен определить несколько факторов, которые позволят оценить состояние беременности и ее протекание.

Положение плода – это отношение оси матки к спинке ребенка. Ось плода – это воображаемая линия, проходящая сквозь его затылок и ягодицы. В случае если ось плода и ось матки совпадают по направлению, положение плода называют продольным. Если ось плода проходит через ось матки под прямым углом – это называют поперечным положением плода, если под острым – косым.

Позиция плода – это отношение положения стенок матки и спинки плода. Этот фактор позволяет выяснить, в какой позе малыш лежит в матке. Безусловно, продольное положение плода является самым благоприятным, так как способствует хорошему продвижению плода по родовому каналу.

Членорасположение плода позволяет выяснить отношение конечностей плода и его головки ко всему туловищу. Нормальным положением считается, когда головка согнута и прижата к туловищу, руки согнуты в локтях, перекрещены между собой и прижаты к груди, а ножки согнуты в коленях и тазобедренных суставах, перекрещены и прижаты к животику.

Внутреннее акушерское исследование: за и против

Некоторые женщины полагают, что внутреннее акушерское обследование проходить не обязательно. Более того, они считают, что это может навредить плоду. На самом деле это не так. Этот способ исследования в некоторых случаях позволяет на ранних сроках определить патологии и нарушения развития беременности.

Внутреннее акушерское обследование необходимо проходить в первые 3 – 4 месяца беременности. Этот прием позволяет выявить беременность на начальных стадиях (когда еще не видно живота), ее предполагаемые сроки, а также возможные патологии половых органов. Внутреннее акушерское исследование на поздних сроках определяет состояние родового канала, динамика и степень раскрытия матки, а также продвижение предлежащей части плода по родовому каналу.

Все эти факторы обследования на поздних сроках позволяют сделать прогнозы о протекании родов. Для чего еще необходимо проводить внутреннее акушерское исследование?

Таким образом врач-гинеколог проводит осмотр наружных половых органов на наличие патологий, инфекций или других отклонений от нормы. После этого, при помощи зеркал, производится осмотр внутренних половых органов. При этом оценивается состояние слизистой на наличие инфекций, влагалища и шейки матки, а также состояние и характер выделений.

При помощи данного исследования можно на ранних этапах беременности выявить патологии, которые могут привести к осложнениям и даже к прерыванию беременности. Так, например, некоторые инфекции могут нанести серьезные осложнения не только всему циклу, но и плоду.

Другие методы исследования

Безусловно, наружное и внутреннее акушерские исследования в значительной мере определяют характер протекания беременности, а также позволяют прогнозировать, как будет происходить непосредственно сам процесс родов. Однако этих обследований зачастую бывает недостаточно для того, чтобы обрисовать полномасштабную картину.

Для того чтобы наиболее точно определить срок беременности, положение плода, состояние матки, а также множество других факторов врачи-гинекологи применяют дополнительные методы исследования.
Аускультация плода производится при помощи акушерского стетоскопа. Этот метод позволяет услышать сердечные сокращения плода, определить их частоту на ранних сроках, а также во время потуг и гипоксии плода. Кроме того, услышать частоту сердечных сокращений можно и при помощи аппарата «Малыш», работа которого основана на принципе эффекта Допплера.

Немаловажное значение имеет акушерское исследование беременных женщин при помощи ультразвукового аппарата, которое позволяет в полной мере оценить состояние плода, выявить точные сроки беременности, а также на ранних сроках выявить возможные патологии.

Кроме вышеперечисленных методов акушерского исследования, в медицинской практике имеют место быть следующие приемы: исследование околоплодных вод, которые получают при помощи амниоцентеза, исследование маточно-плацентарного кровотока, а также амниоскопия, фетоскопия и многое другое. Кроме того, не стоит забывать и о многочисленных анализах и измерениях, которые показывают полную картину беременности.

Любая женщина в этот волнующий период своей жизни должна быть предельно внимательна к своему здоровью. Ведь именно от этого зависит здоровье ее малыша.

Полезное видео об исследованиях во время беременности

пециальное акушерское обследование включает три основных раздела: наружное акушерское исследование, внутреннее акушерское исследование, дополнительные методы исследования. НАРУЖНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ производят путем осмотра, измерения, пальпации и аускультации. Осмотр позволяет выявить соответствие вида беременной ее возрасту. При этом обращают внимание на рост женщины, телосложение, состояние кожных покровов, подкожной клетчатки, молочных желез и сосков. Особое внимание обращают на величину и форму живота, наличие рубцов беременности (striae gravidarum), эластичность кожи.

Исследование таза имеет значение в акушерстве потому, что его строение и размеры оказывают решающее влияние на течение и исход родов. Нормальный таз является одним из главных условий правильного течения родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представляют непреодолимые препятствия для них. Исследование таза производят путем осмотра, пальпации и измерения его размеров. При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особое значение придают пояснично-крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса). Ромбом Михаэлиса называют очертания в области крестца, которые имеют контуры ромбовидной площади. Верхний угол ромба соответствует остистому отростку V поясничного позвонка, нижний - верхушке крестца (место отхождения больших ягодичных мышц), боковые углы - верхне-задним остям подвздошных костей. При наружном акушерском исследовании измерения производят сантиметровой лентой (окружность лучезапястного сустава, размеры ромба Михаэлиса, окружность живота и высота дна матки над лоном) и акушерским циркулем (тазомером) с целью определения размеров таза и его формы Distantia spinarum - расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей подвздошных костей (spina iliaca anterior superior) - равно 25-26 см. Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребешков подвздошных костей (crista ossis ilei) равно - 28-29 см.

Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей (trochanter major) равено - 31-32 см. Conjugata externa (наружная конъюгата) - расстояние между остистым отростком V поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения - равно 20-21 см. Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называют расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца (13 см). Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят одной рукой. Прямой размер выхода таза - это расстояние между серединой нижнего края лонного сочленения и верхушкой копчика. При обследовании беременная лежит на спине с разведенными и полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Измерение проводят тазомером. Этот размер, равный 11 см, больше истинного на 1,5 см за счет толщины мягких тканей. Поэтому, надо из полученной цифры 11 см вычесть 1,5 см, получим прямой размер выхода из полости малого таза, который равен 9,5 см. Поперечный размер выхода таза - это расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров. Измерение проводят специальным тазомером или сантиметровой лентой, которые прикладывают не непосредственно к седалищным буграм, а к тканям, покрывающим их; поэтому к полученным размерам 9-9,5 см необходимо прибавить 1,5-2 см (толщина мягких тканей). В норме поперечный размер равен 11 см. Он определяется в положении беременной на спине, ноги она максимально прижимает к животу. Косые размеры таза приходится измерять при кососуженных тазах. Для выявления асимметрии таза измеряют следующие косые размеры: расстояние от передневерхней ости одной стороны до задневерхней ости другой стороны (21 см); от середины верхнего края симфиза до правой и левой задневерхних остей (17,5 см) и от надкрестовой ямки до правой и левой передневерхних остей (18 см). Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими косыми размерами другой. При нормальном строении таза величина парных косых размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию таза. Боковые размеры таза – расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошных костей одной и той же стороны (14 см), измеряют его тазомером. Боковые размеры должны быть симметричными и не менее 14 см. При боковой конъюгате 12,5 см роды невозможны. Угол наклонения таза - это угол между плоскостью входа в таз и плоскостью горизонта. В положении беременной стоя он равен 45-50° . Определяют с помощью специального прибора - тазоугломера. Первый прием наружного акушерского исследования. Первым приемом Леопольда Левицкого определяют высоту стояния дна матки, его форму и часть плода, располагающуюся в дне матки. Для этого акушер ладонные поверхности обеих рук располагает на матке таким образом, чтобы они охватывали ее дно. Второй прием наружного акушерского исследования. Вторым приемом определяют положение плода в матке, позицию и вид плода. Акушер постепенно опускает руки со дна матки на правую и левую ее стороны и, осторожно надавливая ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки, определяет с одной стороны спинку плода по ее широкой поверхности, с другой – мелкие части плода (ручки, ножки). Этот прием позволяет определить тонус матки и ее возбудимость, прощупать круглые связки матки, их толщину, болезненность и расположение.

Третий прием наружного акушерского исследования. Третий прием служит для определения предлежащей части плода. Третьим приемом можно определить подвижность головки. Для этого одной рукой охватывают предлежащую часть и определяют, головка это или тазовый конец, симптом баллотирования головки плода.

Четвертый прием наружного акушерского исследования. Этот прием, являющийся дополнением и продолжением третьего, позволяет определить не только характер предлежащей части, но и местонахождение головки по отношению к входу в малый таз. Для выполнения этого приема акушер становится лицом к ногам обследуемой, кладет руки по обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в малый таз, и пальпирует предлежащую часть. При исследовании в конце беременности и во время родов этим приемом определяют отношение предлежащей части к плоскостям таза. Внутреннее акушерское исследование выполняют одной рукой (двумя пальцами, указательным и средним, четырьмя – полурукой, всей рукой). Внутреннее исследование позволяет определить предлежащую часть, состояние родовых путей, наблюдать динамику раскрытия шейки матки во время родов, механизм вставления и продвижения предлежащей части и др. Внутреннее исследование начинают с осмотра наружных половых органов (оволосение, развитие, отек вульвы, варикозное расширение вен), промежности (ее высота, ригидность, наличие рубцов) и преддверья влагалища. Во влагалище вводят фаланги среднего и указательного пальцев и производят его обследование (ширина просвета и длина, складчатость и растяжимость стенок влагалища, наличие рубцов, опухолей, перегородок и других патологических состояний). Затем находят шейку матки и определяют ее форму, величину, консистенцию, степень зрелости, укорочение, размягчение, расположение по продольной оси таза, проходимость зева для пальца. При исследовании в родах определяют степень сглаженности шейки (сохранена, укорочена, сглажена), степень раскрытия зева в сантиметрах, состояние краев зева (мягкие или плотные, толстые или тонкие). У рожениц при влагалищном исследовании выясняют состояние плодного пузыря (целостность, нарушение целостности, степень напряжения, количество передних вод). Определяют предлежащую часть (ягодицы, головка, ножки), где они находятся (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегментом, в полости, в выходе таза). Опознавательными пунктами на головке являются швы, роднички, на тазовом конце - крестец и копчик. Пальпация внутренней поверхности стенок таза позволяет выявить деформацию его костей, экзостозы и судить о емкости таза. В конце исследования, если предлежащая часть стоит высоко, измеряют диагональную конъюгату (conjugata diagonalis), расстояние между мысом (promontorium) и нижним краем симфиза (в норме – 13см). Для этого пальцами, введенными во влагалище, стараются достичь мыса и концом среднего пальца касаются его, указательный палец свободной руки подводят под нижний край симфиза и отмечают на руке то место, которое непосредственно соприкасается с нижним краем лонной дуги. Затем выводят из влагалища пальцы, обмывают их. Ассистент измеряет на руке отмеченное расстояние сантиметровой лентой или тазомером. По размерам диагональной конъюгаты можно судить о размерах истинной конъюгаты

ОПРОС БЕРЕМЕННОЙ И РОЖЕНИЦЫ

Опрос беременной и роженицы проводят по определенному плану. Опрос состоит из общей и специальной части. Все полученные данные заносят в карту беременной или в историю родов.

Общий анамнез

- Паспортные данные : фамилия, имя, отчество, возраст, место работы и профессия, место рождения и жительства.

- Причины, заставившие женщину обратиться за медицинской помощью (жалобы).

- Условия труда и быта.

- Наследственность и перенесенные заболевания. Наследственные заболевания (туберкулез, сифилис, психические и онкологические заболевания, многоплодные беременности и др.) представляют интерес потому, что они могут оказать неблагоприятное влияние на развитие плода, как и интоксикации, в частности, алкоголизм и наркомания у родителей. Важно получить сведения обо всех инфекционных и неинфекционных заболеваниях и операциях, перенесенных в раннем детстве, в период полового созревания и в зрелом возрасте, их течении и методах и сроках лечения. Аллергоанамнез. Перенесенные гемотрансфузии.

Специальный анамнез

- Менструальная функция: время появления менархе и установления менструаций, тип и характер менструаций (3-х или 4-х недельный цикл, продолжительность, количество теряемой крови, наличие болей и пр.); изменились ли менструации после начала половой жизни, родов, абортов; дата последней, нормальной менструации.

- Секреторная функция : характер выделений из влагалища, их количество, цвет, запах.

- Половая функция: с какого возраста начала половую жизнь, какой брак по счету, продолжительность брака, срок от начала половой жизни до наступления первой беременности, время последнего полового сношения.

- Возраст и здоровье мужа.

- Детородная (генеративная) функция. В этой части анамнеза собирают подробные сведения о предыдущих беременностях в хронологической последовательности, какая по счету настоящая беременность, течение предыдущих беременностей (не было ли токсикозов, гестозов, заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, печени и других органов), их осложнения и исход. Наличие указанных заболеваний в прошлом побуждает особенно внимательно наблюдать за женщиной при настоящей беременности. Необходимо получить подробные сведения о течении перенесенных абортов, каждых родов (продолжительность родов, оперативные вмешательства, пол, масса, рост плода, его состояние при рождении, сроки пребывания в родильном доме) и послеродовых периодов, осложнениях, методах и сроках их лечения.

- Перенесенные гинекологические заболевания : время возникновения, длительность заболевания, лечение и исход

- Течение настоящей беременности (по триместрам):

1триместр (до 12недель) – общие заболевания, осложнения беременности (токсикозы, угроза прерывания и др.), дата первой явки в женскую консультацию и срок беременности, установленный при первом обращении.

2 триместр (13-28 недель) – общие заболевания и осложнения в течение беременности, прибавка в весе, цифры артериального давления, результаты анализов, дата первого шевеления плода.

3 триместр (29 – 40 недель) – общая прибавка в весе за беременность, ее равномерность, результаты измерений артериального давления и анализы крови и мочи, заболевания и осложнения беременности. Причины госпитализации.

Определение сроков родов или сроков беременности

ОБЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Общее объективное исследование проводят с целью выявления заболеваний важнейших органов и систем, которые могут осложнить течение беременности и родов. В свою очередь, беременность может вызвать обострение имеющихся заболеваний, декомпенсацию и т. д. Объективное исследование производят по общепринятым правилам, начиная с оценки общего состояния, измерения температуры, осмотра кожных покровов и видимых слизистых. Затем обследуют органы кровообращения, дыхания, пищеварения, мочевыделительную, нервную и эндокринную системы.

СПЕЦИАЛЬНОЕ АКУШЕРСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Специальное акушерское обследование включает три основных раздела: наружное акушерское исследование, внутреннее акушерское исследование и дополнительные методы исследования.

НАРУЖНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Наружное акушерское исследование производят путем осмотра, измерения, пальпации и аускультации.

Осмотр позволяет выявить соответствие вида беременной ее возрасту. При этом обращают внимание на рост женщины, телосложение, состояние кожных покровов, подкожной клетчатки, молочных желез и сосков. Особое внимание обращают на величину и форму живота, наличие рубцов беременности (striae gravidarum), эластичность кожи.

Исследование таза имеет значение в акушерстве потому, что его строение и размеры оказывают решающее влияние на течение и исход родов. Нормальный таз является одним из главных условий правильного течения родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представляют непреодолимые препятствия для них. Исследование таза производят путем осмотра, пальпации и измерения его размеров. При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особое значение придают пояснично-крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса). Ромбом Михаэлиса называют очертания в области крестца, которые имеют контуры ромбовидной площади. Верхний угол ромба соответствует остистому отростку V поясничного позвонка, нижний - верхушке крестца (место отхождения больших ягодичных мышц), боковые углы - верхне-задним остям подвздошных костей. На основании формы и размеров ромба можно оценить строение костного таза, обнаружить его сужение или деформацию, что имеет большое значение в ведении родов. При нормальном тазе ромб соответствует форме квадрата. Его размеры: горизонтальная диагональ ромба равна 10-11 см, вертикальная - 11 см. При различных сужениях таза горизонтальная и вертикальная диагонали будут разного размера, в результате чего будет изменена форма ромба.

При наружном акушерском исследовании измерения производят сантиметровой лентой (окружность лучезапястного сустава, размеры ромба Михаэлиса, окружность живота и высота дна матки над лоном) и акушерским циркулем (тазомером) с целью определения размеров таза и его формы.

Сантиметровой лентой измеряют наибольшую окружность живота на уровне пупка (в конце беременности она равна 90-100 см) и высоту стояния дна матки - расстояние между верхним краем лонного сочленения и дном матки. В конце беременности высота стояния дна матки равна 32-34 см. Измерение живота и высоты стояния дна матки над лоном позволяет акушеру определить срок беременности, предполагаемый вес плода, выявить нарушения жирового обмена, многоводие, многоплодие.

По наружным размерам большого таза можно судить о величине и форме малого таза. Измерение таза производят тазомером. Только некоторые размеры (выхода таза и дополнительные измерения) можно производить сантиметровой лентой. Обычно измеряют четыре размера таза - три поперечных и один прямой. Обследуемая находится в положении на спине, акушер сидит сбоку от нее и лицом к ней.

Distantia spinarum - расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей подвздошных костей (spina iliaca anterior superior) - равно 25-26 см.

Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребешков подвздошных костей (crista ossis ilei) равно - 28-29 см.

Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей (trochanter major) равено - 31-32 см.

Conjugata externa (наружная конъюгата) - расстояние между остистым отростком V поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения - равно 20-21 см. Для измерения наружной конъюгаты обследуемая поворачивается на бок, нижележащую ногу сгибает в тазобедренном и коленном суставах, а вышележащую вытягивает. Пуговку тазомера ставят между остистым отростком V поясничного и I крестцового позвонка (надкрестцовую ямку) сзади и на середину верхнего края лонного сочленения спереди. По величине наружной конъюгате можно судить о размере истинной конъюгаты. Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Для характеристики толщины костей используют измерение окружности лучезапястного сустава и индекса Соловьева (1/10 от окружности лучезапястного сустава). Тонкими считают кости, если окружность лучезапястного сустава до 14 см и толстыми, если окружность лучезапястного сустава больше 14 см. В зависимости от толщины костей при одинаковых наружных размерах таза внутренние его размеры могут быть разными. Например, при наружной конъюгате 20 см и окружности Соловьева 12 см (индекс Соловьева - 1,2) надо из 20 см вычесть 8 см и получим величину истинной конъюгаты – 12 см. При окружности Соловьева 14 см надо из 20 см вычесть 9 см, а при 16 см вычесть 10 см, - истинная конъюгата будет равна соответственно 9 и 10 см.

О величине истинной конъюгаты можно судить по вертикальному размеру крестцового ромба и размеру Франка. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.

Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называют расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца (13 см). Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят одной рукой.

Прямой размер выхода таза - это расстояние между серединой нижнего края лонного сочленения и верхушкой копчика. При обследовании беременная лежит на спине с разведенными и полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Измерение проводят тазомером. Этот размер, равный 11 см, больше истинного на 1,5 см за счет толщины мягких тканей. Поэтому, надо из полученной цифры 11 см вычесть 1,5 см, получим прямой размер выхода из полости малого таза, который равен 9,5 см.

Поперечный размер выхода таза - это расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров. Измерение проводят специальным тазомером или сантиметровой лентой, которые прикладывают не непосредственно к седалищным буграм, а к тканям, покрывающим их; поэтому к полученным размерам 9-9,5 см необходимо прибавить 1,5-2 см (толщина мягких тканей). В норме поперечный размер равен 11 см. Он определяется в положении беременной на спине, ноги она максимально прижимает к животу.

Косые размеры таза приходится измерять при кососуженных тазах. Для выявления асимметрии таза измеряют следующие косые размеры: расстояние от передневерхней ости одной стороны до задневерхней ости другой стороны (21 см); от середины верхнего края симфиза до правой и левой задневерхних остей (17,5 см) и от надкрестовой ямки до правой и левой передневерхних остей (18 см). Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими косыми размерами другой. При нормальном строении таза величина парных косых размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию таза.

Боковые размеры таза – расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошных костей одной и той же стороны (14 см), измеряют его тазомером. Боковые размеры должны быть симметричными и не менее 14 см. При боковой конъюгате 12,5 см роды невозможны.

Угол наклонения таза - это угол между плоскостью входа в таз и плоскостью горизонта. В положении беременной стоя он равен 45-50? . Определяют с помощью специального прибора - тазоугломера.

Во второй половине беременности и в родах при пальпации определяют головку, спинку и мелкие части (конечности) плода. Чем больше срок беременности, тем ясней пальпация частей плода. Приемы наружного акушерского исследования (Леопольда-Левицкого) – это последовательно проводимая пальпация матки, состоящая из ряда определенных приемов. Обследуемая находится в положении на спине. Врач сидит справа от нее лицом к ней.

Первый прием наружного акушерского исследования. Первым приемом определяют высоту стояния дна матки, его форму и часть плода, располагающуюся в дне матки. Для этого акушер ладонные поверхности обеих рук располагает на матке таким образом, чтобы они охватывали ее дно.

Второй прием наружного акушерского исследования. Вторым приемом определяют положение плода в матке, позицию и вид плода. Акушер постепенно опускает руки со дна матки на правую и левую ее стороны и, осторожно надавливая ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки, определяет с одной стороны спинку плода по ее широкой поверхности, с другой – мелкие части плода (ручки, ножки). Этот прием позволяет определить тонус матки и ее возбудимость, прощупать круглые связки матки, их толщину, болезненность и расположение.

Третий прием наружного акушерского исследования. Третий прием служит для определения предлежащей части плода. Третьим приемом можно определить подвижность головки. Для этого одной рукой охватывают предлежащую часть и определяют, головка это или тазовый конец, симптом баллотирования головки плода.

Четвертый прием наружного акушерского исследования. Этот прием, являющийся дополнением и продолжением третьего, позволяет определить не только характер предлежащей части, но и местонахождение головки по отношению к входу в малый таз. Для выполнения этого приема акушер становится лицом к ногам обследуемой, кладет руки по обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в малый таз, и пальпирует предлежащую часть. При исследовании в конце беременности и во время родов этим приемом определяют отношение предлежащей части к плоскостям таза. Во время родов важно выяснить, в какой плоскости таза головка находится своей наибольшей окружностью или большим сегментом. Большой сегмент головки – это наибольшая ее часть, которая проходит через вход в таз при данном предлежании. При затылочном предлежании головки граница большого ее сегмента будет проходить по линии малого косого размера, при передне-головном предлежании – по линии прямого ее размера, при лобном предлежании – по линии большого косого размера, при лицевом предлежании – по линии вертикального размера. Малым сегментом головки называют любую часть головки, расположенную ниже большого сегмента.

О степени вставления головки большим или малым сегментом судят по данным пальпации. При четвертом наружном приеме пальцы продвигают вглубь и скользят ими по головке вверх. Если при этом кисти рук сходятся, головка стоит большим сегментом во входе в таз или опустилась глубже, если пальцы расходятся - головка находится во входе малым сегментом. Если головка в полости таза, она наружными приемами не определяется.

Сердечные тоны плода выслушивают стетоскопом, начиная со второй половины беременности, в виде ритмичных, ясных ударов, повторяющихся 120-160 раз в минуту. При головных предлежаниях сердцебиение лучше всего прослушивается ниже пупка. При тазовых предлежаниях – выше пупка.

М.С. Малиновский предложил следующие правила для выслушивания сердцебиения плода:

При затылочном предлежании – вблизи головки ниже пупка на той стороне, куда обращена спинка, при задних видах – сбоку живота по передней подмышечной линии,

При лицевом предлежании – ниже пупка с той стороны, где находится грудка (при первой позиции – справа, при второй – слева),

При поперечном положении – около пупка, ближе к головке,

При предлежании тазовым концом – выше пупка, вблизи головки, на той стороне, куда обращена спинка плода.

Изучение сердцебиения плода в динамике проводят с помощью мониторинга и УЗИ.

ВНУТРЕННЕЕ (ВЛАГАЛИЩНОЕ) ИССЛЕДОВАНИЕ

Внутреннее акушерское исследование выполняют одной рукой (двумя пальцами, указательным и средним, четырьмя – полурукой, всей рукой). Внутреннее исследование позволяет определить предлежащую часть, состояние родовых путей, наблюдать динамику раскрытия шейки матки во время родов, механизм вставления и продвижения предлежащей части и др. У рожениц влагалищное исследование производят при поступлении в родовспомогательное учреждение, и после излития околоплодных вод. В дальнейшем влагалищное исследование производят только по показаниям. Такой порядок позволяет своевременно выявить осложнения течения родов и оказать помощь. Влагалищное исследование беременных и рожениц является серьезным вмешательством, которое должны выполнять с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

Внутреннее исследование начинают с осмотра наружных половых органов (оволосение, развитие, отек вульвы, варикозное расширение вен), промежности (ее высота, ригидность, наличие рубцов) и преддверья влагалища. Во влагалище вводят фаланги среднего и указательного пальцев и производят его обследование (ширина просвета и длина, складчатость и растяжимость стенок влагалища, наличие рубцов, опухолей, перегородок и других патологических состояний). Затем находят шейку матки и определяют ее форму, величину, консистенцию, степень зрелости, укорочение, размягчение, расположение по продольной оси таза, проходимость зева для пальца. При исследовании в родах определяют степень сглаженности шейки (сохранена, укорочена, сглажена), степень раскрытия зева в сантиметрах, состояние краев зева (мягкие или плотные, толстые или тонкие). У рожениц при влагалищном исследовании выясняют состояние плодного пузыря (целостность, нарушение целостности, степень напряжения, количество передних вод). Определяют предлежащую часть (ягодицы, головка, ножки), где они находятся (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегментом, в полости, в выходе таза). Опознавательными пунктами на головке являются швы, роднички, на тазовом конце - крестец и копчик. Пальпация внутренней поверхности стенок таза позволяет выявить деформацию его костей, экзостозы и судить о емкости таза. В конце исследования, если предлежащая часть стоит высоко, измеряют диагональную конъюгату (conjugata diagonalis), расстояние между мысом (promontorium) и нижним краем симфиза (в норме – 13см). Для этого пальцами, введенными во влагалище, стараются достичь мыса и концом среднего пальца касаются его, указательный палец свободной руки подводят под нижний край симфиза и отмечают на руке то место, которое непосредственно соприкасается с нижним краем лонной дуги. Затем выводят из влагалища пальцы, обмывают их. Ассистент измеряет на руке отмеченное расстояние сантиметровой лентой или тазомером. По размерам диагональной конъюгаты можно судить о размерах истинной конъюгаты. Если индекс Соловьева (0,1 от окружности Соловьева) до 1,4 см, то из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5 см, а если больше 1,4 см, то вычитают 2 см.

Определение положения головки плода во время родов

При первой степени разгибания головки (передне-головное вставление) окружность, которой головка будет проходить через полость малого таза, соответствует прямому ее размеру. Эта окружность является большим сегментом при переднеголовном вставлении.

При второй степени разгибания (лобное вставление) наибольшей окружности головки соответствует большой косой размер. Эта окружность является большим сегментом головки при лобном ее вставлении.

При третьей степени разгибания головки (лицевое вставление) наибольшей является окружность, соответствующая "вертикальному" размеру. Эта окружность соответствует большому сегменту головки при лицевом ее вставлении.

Определение степени вставления головки плода во время родов

В основе определения высоты стояния головки при влагалищном исследовании лежит возможность определения отношения нижнего полюса головки к linea interspinalis.

Головка над входом в малый таз: при осторожном надавливании пальцем вверх головка отодвигается и вновь возвращается в первоначальное положение. Пальпации доступна вся передняя поверхность крестца и задняя поверхность лобкового симфиза.

Головка малым сегментом во входе в малый таз: нижний полюс головки определяется на 3-4 см выше linea interspinalis или на ее уровне, крестцовая впадина свободна на 2/3. Задняя поверхность лобкового симфиза пальпируется в нижнем и среднем отделах.

Головка в полости малого таза: нижний полюс головки на 4-6 см ниже linea interspinalis, седалищные ости не определяются, почти вся крестцовая впадина выполнена головкой. Задняя поверхность лобкового симфиза пальпации не доступна.

Головка на тазовом дне: головка выполняет всю крестцовую впадину, включая и область копчика, прощупываются лишь мягкие ткани; внутренние поверхности костных опознавательных пунктов труднодоступны для исследования.

Беременные женщины не остаются наедине со своими медицинскими проблемами. Для их решения достаточно обратиться по месту жительства в женскую консультацию, и там получить необходимую помощь и информацию. В таких медицинских учреждениях есть определенные правила ведения беременной и ее осмотра. Существует такое понятие, как наружное акушерское исследование, которое подразумевает под собой помощь женщине, ожидающей малыша, в подготовке к родам. Что это такое и по каким правилам осуществляется, рассмотрим ниже.

Что такое наружное акушерское исследование?

Многие женщины знают, что при беременности необходимо становиться на учет в районную больницу. Первый визит к гинекологу после подтверждения этого состояния не всем нравится, ведь он может длиться до 40 минут. Такое продолжительное время проходит не зря в кабинете у врача. Ведь специалисту нужно не только познакомиться с беременной женщиной, но и собрать общий и специальный анамнез. Также назначаются и производится наружное акушерское исследование.

Оно предполагает первичный осмотр, который имеет свой алгоритм. Приемы наружного акушерского исследования необходимы для сбора данных о женщине. Врачу важно определить состояние молочных желез женщины, в частности форму сосков, так как от этого зависит комплекс мероприятий для подготовки к кормлению. Гинеколог обращает внимание на то, сколько будущая мама уже набрала килограммов с момента зачатия ребенка, также проговаривается норма веса за весь период ожидания малыша.

Проведение наружного акушерского исследования предполагает сбор сведений по поводу предыдущих беременностей и рубцов на матке. Эти действия необходимы для установления рисков развития патологий беременности. Кроме осмотра, используются еще методы измерения, пальпации и аускультации, которые помогают получить полную картину развития ребенка и состояния женщины, вынашивающей его. Ниже эти методы будут описаны подробнее.

Какие виды такого исследования бывают?

Для определения достоверного состояния беременной женщины недостаточно просто ее опросить. Даже не все пальпационные приемы наружного акушерского исследования будут информативными для специалиста. Чтобы составить всю картину состояния женщины, ожидающей ребенка, и самочувствия ее малыша, необходимо знать, какие процессы происходят внутри организма беременной. Это можно увидеть с помощью лабораторных анализов крови, мочи и так далее. Также врач постоянно прослушивает сердцебиение крохи и определяет ее положение в матке. Все эти манипуляции выведены в основных три вида исследования беременной:

• клиническое;
• лабораторное;
• специальное.

Клиническое обследование беременной

Этот вид обследования женщины в период беременности начинают со сбора анамнеза и ее настоящего состояния. Эти действия не только помогают врачу получить информацию о состоянии физического здоровья женщины, они также дают возможность оценить ее нервно-психическую деятельность.

Начинают клиническое обследование с опроса, в ходе которого выясняется информация о женщине.

1. Подтверждение личности будущей мамы (ФИО, паспорт - его номер и серия).
2. Возраст, по которому первородящих относят к определенной группе (юная - до восемнадцати лет, возрастная - после тридцати лет).
3. Фактический адрес проживания и прописки женщины.
4. Почему обращается к врачу-гинекологу.
5. Материально-бытовые условия (сколько проживает человек, животных в одном помещении с женщиной, условия проживания), а также где работает обратившаяся (при вредных для нее и плода условиях труда следует решить вопрос о более рациональной работе).
6. Информация о переливаниях крови и ее составляющих (плазма, альбумин), об аллергии, соматических заболеваниях, онкологии. Часто нормальная соматика не обозначает полного физического здоровья, ведь у человека могут наблюдаться нарушения в работе психической и нервной деятельности. Обязанность врача - выявить факторы, которые привели к этим нарушениям, ведь женщине скоро предстоит рожать, и от адекватного поведения зависит здоровье мамы и еще нерожденного ребенка. Причин, вызывающих неврозы и другие нарушения нервно-психической деятельности, много:

• перенесенные инфекции;
• стрессы;
• продолжительное бесплодие;
• аборты;
• травмы в предыдущих родах.

Гинеколог выясняет, когда появились признаки нарушений нервно-психической деятельности: до беременности или одновременно с ее наступлением. Также необходимо выяснить, с чем сама женщина связывает их возникновение.

7. Эпидемиологический анамнез.

8. Постоянные интоксикации (табакокурение, алкоголизм, наркомания).

9. Менструальная, половая и репродуктивная функции (когда начались менструации, как протекают, предыдущие беременности, как проходили роды, вес и состояние здоровья предыдущих детей, гинекологические и венерические заболевания беременной).

10. Семейный анамнез (состояние здоровья членов семьи, проживающих вместе с женщиной, наследственность, состояние здоровья, групповая и резус-принадлежность будущего отца).

• Консультации терапевта, стоматолога, окулиста и ЛОР-врача. При необходимости назначают осмотр другими специалистами.
• Измеряют температуру и артериальное давление.
• Оценивают телосложение и измеряют рост, вес и размеры таза.
• Осматривают и пальпируют живот.
• Исследуют кровь, мочу и другие выделения.
• Исследуют лонное сочленение.
• Делают электрокардиограмму.
• Ультразвуковое исследование необходимо пройти каждой беременной женщине до двенадцатой, с восемнадцатой по двадцать вторую и с 32-й по 34-ую недели.
• Проводят наружное акушерское исследование.

Очень важно, чтобы женщина встала на учет не позднее 12-й недели беременности. Чем ранее произведена антропометрия, лабораторные исследования и измерено АД, тем выше возможность родить здорового ребенка или выявить патологии плода, несовместимые с жизнью.

Лабораторные исследования женщины

Когда будущая мама становится на учет, ей назначают клинический анализ крови и общий анализ мочи, определяют группу и резус-фактор, уровень глюкозы, проверяют на налияие RW, гепатитов, ВИЧ, а также делают соскобы и мазки из влагалища и шейки матки на флору, цитологию, хламидиоз, гонорею, трихомониаз.

Если в анамнезе выявлено рождение мертвых детей, выкидышей (особенно на поздних сроках), экстрагенитальных патологий, необходимо:

• произвести исследование крови женщины на наличие гемолизинов;
• как можно раньше исследовать кровь будущего отца на группу и резус-фактор, в особенности если у беременной резус-фактор отрицателен или группа 0 (I);
• определить наличие урогенитальных инфекций;
• определить уровень необходимых гормонов, иммунорезистентность;
• при необходимости провести генетические исследования.

• клинический анализ крови - ежемесячно, после тридцатой недели - один раз в четырнадцать дней;
• во время каждого приема назначают исследование мочи на общий анализ;
• на шестнадцатой-двадцатой неделе определяют ХГЧ и АПФ;
• на 22-23 нед. и 36-37 нед. исследуют сахар крови;
• исследование на свертывающую систему (коагулограмму) производят с 36 по 37-ю неделю;
• в тридцать недель и за две-три недели до родов повторно обследуют на ВИЧ и RW, исследуют мазки и соскобы.

Специальное акушерское исследование

Специальное акушерское исследование включает:

1. Проведение наружного акушерского исследования.
2. Внутреннее акушерское исследование.
3. Другие дополнительные исследования.

Наружное акушерское исследование заключается в осмотре, измерении размеров таза. После двадцатой недели определяется размер самой большой окружности живота, осуществляется прощупывание живота и а также пролушивание Техника наружного акушерского исследования непроста, ее проводят только специально обученные медработники.

Внутреннее акушерское исследование. Во внутреннее акушерское исследование входит осмотр наружных гениталий, исследование влагалища и шейки матки с использованием зеркал. Оно так же важно, как и наружное акушерское исследование рожениц. Эту процедуру проводят при опорожненном кишечнике и мочевом пузыре. Для его проведения женщину просят лечь на спину, ноги развести в стороны и согнуть в коленях. Таз необходимо приподнять. Исследование обязательно проводится в асептических условиях.

• Исследование начинают с осмотра наружных половых органов. Оценивают характер оволосения, промежность. Обнаруживают патологические процессы, если они есть: рубцы от разрывов при предыдущих родах, опухоли, воспаления, свищи, кондиломы, геморроидальные узлы на заднем проходе. Состояние вульвы оценивают раздвигая половые губы при помощи пальцев, определяют также состояние уретры, желез.

• Шейку матки осматривают при помощи зеркал. Обращают внимание на слизистые, секрет, размер шейки и зева матки. В I-ом триместре проводят двуручное исследование влагалища, во втором и третьем уместно только одноручное.

Сначала оценивают промежность (есть ли ригидность, рубцы) и вагину (размер, стенки, наличие складчатости).

4 приема наружного акушерского исследования

Приемы наружного акушерского исследования (приемы Леопольда) используют при пальпации живота беременной женщины. Этих приемов четыре:

• оценка высоты стояния дна матки и доли плода, который в нем находится;
• определение расположения плода, о котором делают выводы по нахождению спины и его рук и ног;
• нахождение части плода, которая является предлежащей, расположение ее по отношению к малому тазу;
• определяют, как предлежащая часть плода располагается относительно входа в малый таз.

Цель осмотра шейки матки

Перед родами определяют зрелость шейки, так как она показывает, насколько организм готов к родам. Методики определения зрелости шейки разнообразны, но во всех них оценивают такие параметры:

• консистенцию;
• какова длина влагалищной части канала;
• проходимость канала шейки матки;
• как располагается и куда направлена ось шейки в малом тазу;
• толщина стенки части шейки, которая расположена во влагалище;
• определяют, в каком состоянии находится нижняя часть матки.

Оценивают шейку матки по специальной шкале. Незрелая шейка матки имеет от 0 до 5-ти баллов. Если при осмотре получилось более 10, то женщину можно готовить к родам.

Исследование таза женщины

Чтобы знать размеры малого таза, используют такое наружное акушерское исследование беременной, как пельвиометрия. Нормы наружных размеров таза таковы:

• дистанция спинарум, которая равна 25-26 сантиметрам;
• дистанция кристарум - от 28 до 29 сантиметров;
• дистанция трохантерика - от 31 до 32 сантиметров;
• конъюгата экстерна - от 20 до 21 сантиметра;
• конъюгата диагоналис, которая должна быть в пределах 12.5 - 13-ти сантиметров.

Если размеры таза отклоняются от нормы, то целесообразно проведение наружных приемов акушерского исследования, являющихся дополнительными измерениями: измеряют боковую конъюгату, которая находится между передней остью и ее задней остью на одной стороне. Его нормальные величины от 14 до 15 сантиметров. Если оно меньше 12 с половиной сантиметров, физиологические роды невозможны. Также измеряют косые размеры. Их три, и если между ними разница более 1,5 сантиметров, то судят о косом сужении, что также опасно в родах.

Определяют также угол наклона малого таза, который не должен отклоняться от 45-55 градусов. Не менее важен лонный угол, который должен быть равен 90-100 градусам.

В алгоритм наружного акушерского исследования включают величины выхода малого таза:

• прямой размер, который равен девяти сантиметрам. Он находится между нижним концом лобкового сочленения и верхней точкой копчика. От полученных данных отнимают два сантиметра на мягкие ткани;
• тазометром измеряют поперечный размер, который равен 11 сантиметрам и находится между седалищными буграми (их внутренними поверхностями).

Приемы Леопольда-Левицкого

При любом врачебном приеме женщины на протяжении всего периода беременности обязательно проводится наружное акушерское исследование. Приемы Леопольда-Левицкого играют в нем главную роль. Свое название эти приемы, о принципах проведения которых уже упоминалось выше, получли от имени человека, который их разработал еще в конце девятнадцатого века. Этим человеком является немецкий врач Кристиан Леопольд. Эти разработки решили многие акушерские проблемы, которые актуальны до сегодняшнего дня.

Они помогают определить размеры и положение плода на поздних сроках беременности. Первый из этих приемов делают перед каждым УЗИ. Он указывает на высоту стояния маточного дна и практически всегда соответствует сроку беременности. Точность его связана с толщиной брюшной стенки. Если возникают сомнения, в настоящее время более точные результаты даст ультразвуковое исследование.

Наружное и внутреннее акушерское исследование очень важны во время беременности, родов и после них. Женщина должна это понимать, вести себя адекватно и ни в коем случае не уклоняться от них. Они помогают врачу выяснить, нормально ли протекает беременность, здорова ли будущая мама и ее малыш.

(ПРИЕМЫ ЛЕОПОЛЬДА).

Оснащение: фантом, кукла, пелёнка, кушетка, индивидуальная карта беременной и родильницы, история родов.

Подготовка к манипуляции:

1. Акушерка спрашивает разрешение у пациентки провести манипуляцию.
2. Акушерка информирует пациентку о ходе предстоящей манипуляции, ее целях, задачах.
3. Акушерка моет руки под краном с мылом 2-х кратным намыливанием, высушивает, одевает перчатки, становится справа от беременной.
4. Беременная ложится на спину с согнутыми в коленях ногами, живот обнажён.

Выполнение манипуляции:

(акушерка стоит сбоку лицом к лицу с беременной при выполнении I-III приёмов)

Первый приём исследования:

1. Акушерка располагает обе ладони на дне матки.
2. Сближая ладони, определяет высоту стояния дна матки и часть плода, которая находится в дне матки.

Второй приём исследования: медсестра перемещает ладони на боковые поверхности матки. Пальпацией определяет положение, позицию и вид позиции плода:

а) левая рука фиксирует матку справа, правой рукой производят пальпацию;

б) затем правая рука фиксирует матку слева, а левой рукой производят пальпацию.

Третий приём исследования (выполняется одной рукой):

1. акушерка кладёт (правую) руку над лоном беременной таким образом, чтобы большой палец находился на одной стороне предлежащей части, а четыре остальных - на другой;
2. осторожно погружает пальцы вглубь, охватывает и определяет предлежащую часть плода (головка, ягодицы, мелкие части, отсутствие предлежащей части) и её отношение ко входу в малый таз.

Четвёртый приём исследования:

(акушерка стоит сбоку от беременной, лицом к её ногам).

Примечание: указывает на отношение предлежащей части плода ко входу в малый таз: головка прижата, головка малым сегментом во входе в малый таз, головка большим сегментом во входе в малый таз, головка в полости малого таза.

1. Ладони обеих рук располагает на нижнем сегменте матки, концами пальцев достигая симфиза.
2. Осторожно вытянутыми пальцами скользит по предлежащей части по направлению к полости таза, уточняя отношение предлежащей части ко входу в малый таз и высоту её стояния (степень вставления головки в малый таз). Приёмом пользуются при головном предлежании в родах.

Завершение манипуляции:

Оценка данных, полученных при исследовании:

1. Если в дне матки тазовый конец плода (I приём Леопольда), то предлежание плода головное.
2. Если спинка плода (II приём Леопольда) слева - это первая позиция, справа - вторая позиция, спинка обращена вперёд - передний вид, обращена назад - задний вид.
3. Если предлежит плотная округлая часть, имеющая четкие контуры - то предлежание головное. Если определяется объемистая мягковатая часть - тазовое предлежание. Если предлежащая часть не определяется (отсутствует) - положение плода поперечное или косое. При поперечном положении плода: головка слева - I позиция, головка справа - II позиция.

Цель обучения – обучающийся должен быть способен овладеть навыком наружного акушерского исследования, чтобы уметь определить высоту стояния дна матки, определить ту часть, которая расположена у дна матки, определить позицию, вид плода, предлежащую часть и уровень стояния предлежащей части и ее отношение к плоскостям таза.

Время, необходимое для предварительного инструктажа и демонстрации навыка на манекене: 15 минут.

Время, необходимое для самостоятельного освоения навыка: 13 минут

Необходимые теоретические знания для освоения клинического навыка:

1.Топографическая анатомия передней брюшной стенки, физиологические изменения брюшной стенки во время беременности

2.Основы наружного акушерского исследования: осмотр кожных покровов, наличие патологических изменений, оценка формы и размеров живота, пальпация живота (определение внутриутробного расположения плода: положение, членорасположение, позиция, вид, предлежание), оценка подкожно-жировой клетчатки, состояние прямых мышц живота, состояние послеоперационных рубцов при их наличии.

3.Техника выполнения наружного акушерского исследования четырьмя приемами Леопольда-Левицкого.

Перечень манекенов, моделей, наглядных пособий, интерактивных компьютерных программ, необходимых для освоения клинического навыка :

«Модель для наружного акушерского осмотра (4 приема Леопольда)»

Перечень медицинских изделий и оборудования:

1.кушетка - 1.

Описание алгоритма выполнения :

Установить правильно манекен в горизонтальном положении на спине

Врач во время выполнения приемов стоит справа от беременной или роженицы лицом к лицу женщины.

С помощью первого приема определяется высота стояния дна матки и та часть плода, которая находится у дна матки.

Расположить ладони на уровне дна матки. Сблизить пальцы рук и осторожным надавливанием вниз определить уровень стояния дна матки и часть плода, находящаяся у дна матки;

С помощью второго приема определяют позицию и вид плода.

Обе руки со дна матки перемещают книзу, расположив их на боковых поверхностях. Пальпацию частей плода производят поочередно правой и левой рукой, чтобы определить, в какую сторону обращена спинка плода и его мелкие части. Спинка плода определяется на ощупь как широкая, гладкая, плотная поверхность. Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде подвижных небольших частей (ножки, ручки). Если спинка обращена влево - первая позиция. Если спинка обращена вправо - вторая позиция. Спинка кпереди - передний вид. Спинка кзади - задний вид.

Спомощью третьего приема определяют предлежание плода.

Правую руку нужно положить немного выше лонного сплетения так, чтобы большой палец находился с одной стороны, а четыре нижних - с другой стороны нижнего сегмента матки. Медленно пальцы погружаются вглубь, охватывая часть плода, расположенную над лоном. Головка плода определяется как плотная, круглая, крупная часть, а ягодицы - крупная, но мягкая часть.

9.Спомощью четвертого приема определяют уровень предлежащей части и ее отношение к плоскостям таза.

10.Встать спиной к лицу женщины

11.Выполняется обеими руками. Ладони обеих рук расположить на нижнем сегменте матки справа и слева, при этом концы пальцев касаются симфиза. Вытянутыми пальцами, скользя медленно вглубь, по направлению к полости таза, уточняется характер предлежащей части плода и высота ее стояния.

Критерии оценки выполнения навыка

1.Помыл руки.

2.Встал справа от манекена лицом к лицу.

3.Выполнил 1 прием Леопольда-Левицкого.

Расположил ладони на уровне дна матки. Сблизил пальцы рук и осторожным надавливанием вниз определил уровень стояния дна матки и часть плода, находящаяся у дна матки.

4. Выполнил 2 прием Леопольда-Левицкого.

Обе руки со дна матки переместил книзу, расположив их на боковых поверхностях. 5.Пальпацию частей плода произвел поочередно правой и левой рукой, определил, в какую сторону обращена спинка плода и его мелкие части.

6.. Выполнил 3 прием Леопольда-Левицкого.

Правую руку положить немного выше лонного сплетения так, чтобы большой палец находился с одной стороны, а четыре нижних - с другой стороны нижнего сегмента матки. 7.Медленно пальцы погрузил вглубь, охватывая часть плода, расположенную над лоном.

8.Встал спиной к лицу женщины.

9.Выполнил 4 прием Леопольда-Левицкого.

Ладони обеих рук расположил на нижнем сегменте матки справа и слева, при этом концы пальцев касаются симфиза.

10. Вытянутыми пальцами, скользя медленно вглубь, по направлению к полости таза, уточнил характер предлежащей части плода и высота ее стояния.